Trong thực tế, không ít trường hợp người dân đi khám, chữa bệnh nhưng vì lý do khách quan mà chưa có thẻ BHYT trong tay. Để đảm bảo quyền lợi an sinh tối đa và tính linh hoạt trong chăm sóc sức khỏe, Nghị định số 188/2025/NĐ-CP (có hiệu lực từ ngày 01/7/2025) đã quy định rõ 5 kịch bản đặc biệt mà người tham gia vẫn được quỹ BHYT chi trả viện phí đúng theo mức hưởng.
Dưới đây là thông tin chi tiết mà mọi người dân và người lao động cần lưu ý.
Nhóm trẻ em dưới 6 tuổi chưa kịp phát hành thẻ
Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, quyền lợi BHYT luôn được ưu tiên hàng đầu. Trong trường hợp trẻ cần KCB nhưng chưa được cấp thẻ, phụ huynh hoặc người giám hộ chỉ cần xuất trình:
Giấy chứng sinh: Bản gốc hoặc bản sao hợp lệ.
Xác nhận trên hồ sơ bệnh án: Đối với trẻ mới sinh hoặc trường hợp không có thân nhân, đại diện cơ sở y tế sẽ ký xác nhận trực tiếp vào hồ sơ để làm căn cứ thanh toán.
Cá nhân đang trong giai đoạn chờ cấp mới hoặc điều chỉnh thông tin thẻ
Nếu bạn vừa nộp hồ sơ xin cấp lại thẻ do mất, hỏng hoặc đang chờ điều chỉnh thông tin cá nhân trên thẻ, quyền lợi BHYT vẫn được duy trì thông qua:
Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả: Do cơ quan BHXH hoặc tổ chức được ủy quyền cấp.
Giấy tờ chứng minh nhân thân: Đi kèm để đối soát thông tin. Quy định này giúp người dân không bị gián đoạn quá trình điều trị dù thẻ đang trong quy trình xử lý nghiệp vụ.
Người bệnh trong tình trạng cấp cứu hoặc các tình huống bất khả kháng
Trong các kịch bản khẩn cấp như cấp cứu, người bệnh mất ý thức hoặc trường hợp tử vong mà chưa kịp xuất trình thẻ BHYT trước khi ra viện, quyền lợi vẫn được bảo vệ. Cơ quan BHXH sẽ thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi sau khi nhận được hồ sơ đề nghị từ người bệnh hoặc thân nhân. Quy định này thể hiện tính nhân văn cao, ưu tiên cứu chữa người bệnh trước khi hoàn thiện thủ tục hành chính.
Lực lượng vũ trang gặp sự cố về thẻ hoặc sai lệch dữ liệu
Đối với các đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng và Bộ Công an, nếu rơi vào tình trạng bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại, hoặc thông tin trên thẻ bị sai sót nhưng chưa kịp điều chỉnh, quỹ BHYT vẫn thực hiện thanh toán trực tiếp. Sau khi cơ quan BHXH nhận được hồ sơ đề nghị thanh toán hợp lệ, chi phí KCB sẽ được hoàn trả đúng theo mức hưởng quy định, đảm bảo tính công bằng cho lực lượng đặc thù.
Người thuộc diện ngân sách Nhà nước đóng BHYT nhưng chưa nhận thẻ
Có những nhóm đối tượng được Nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng (như người nghèo, người có công...) nhưng vì lý do kỹ thuật hoặc chậm trễ trong khâu phát hành mà chưa có thẻ tại thời điểm KCB. Từ ngày 01/07/2025, những đối tượng này sẽ được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp toàn bộ chi phí KCB kể từ ngày được xác định thuộc nhóm hỗ trợ. Điều này loại bỏ rào cản tài chính đối với những nhóm yếu thế trong xã hội.
Việc nới lỏng các quy định về thủ tục hành chính trong KCB BHYT theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP là một bước tiến lớn, minh chứng cho sự linh hoạt và nỗ lực của Chính phủ trong việc bảo vệ sức khỏe nhân dân. Hiểu rõ các quy định này sẽ giúp bạn chủ động hơn trong việc bảo vệ quyền lợi an sinh của bản thân và gia đình.